Настройка установок инсулиновой помпы – это логический и систематический процесс, основанный на: предсказуемом глюкозоснижающем эффекте быстродействующего инсулина, принципе подавления базальным инсулином секреции глюкозы печенью и снижении болюсным инсулином глюкозы, поступающей с пищей, а также коррекции повышенного уровня глюкозы крови. Как и во всех инсулиновых режимах, подбор дозы — постоянный процесс.
Как только начальная точная настройка произведена, пациент может начинать рутинное измерение глюкозы(перед каждым приемом пищи, на ночь и утром натощак). Однако во время начальной фазы настройки и в любое время установки повторно проверяются, потому что пациент ведет измерение глюкозы намного чаще (до и после принятия пищи, каждые 3- 4 часа ночью и т.д.), чтобы получить необходимую информацию для точной коррекции доз Базальный режим введения инсулина, углеводный коэффициент, фактор чувствительности к инсулину – это три параметра, которые обычно необходимо корректировать для достижения оптимального контроля глюкозы. Хотя эти параметры корректируются одновременно, обычно, первое, что нужно взять под контроль – это базальный режим введения инсулина, особенно в ночное время. Примечание: в редких случаях — изменяются время активности инсулина и целевые уровни глюкозы крови.
Рекомендации по точной настройке для пациента
- Проверить и зарегистрировать уровень глюкозы: перед едой, через два часа после еды, перед сном, в средине ночного сна;
- Употреблять пищу с низким содержанием жира и продукты с известным или четко подсчитанным содержанием углеводов ( до тех. пор, пока углеводный коэффициент не будет подобран );
- Проверить и зарегистрировать уровень глюкозы: перед едой, через два часа после еды, перед сном, в средине ночного сна;
- Избегайте перекусов во время точной настройки ( если только нет необходимости в коррекции гипогликемии);
- Использовать болюс-калькулятор для установки всех болюсов;
- Регистрировать все приемы пищи и болюсы в дневник самоконтроля или переносить информацию в программу CareLink ™ и отправлять доктору для оценки каждые 2-3 дня;
- В случаях гипогликемии – позвонить доктору ( гипогликемия должна быть устранена для успешной точной настройки).
Рекомендации по точной настройке для врачей
- Использовать стандартизированную заготовку для записи уровня глюкозы (дневник самоконтроля пациента или отчеты программы CareLink ™ для тонкой настройки);
- Обеспечить пациентов руководством , которому необходимо следовать на начальном этапе;
- Оценивать изменение уровня глюкозы во временных сегментах:
- От начала сна до 3-х часов ночи;
- С 3-х часов ночи до 7-ми часов утра;
- До приема пищи и через 2 часа после;
- Между приемами пищи.
- Одномоментнно вносить одно (но не более, чем 2 в сутки) изменение режима дозирования. Наблюдать пациента 2-3 дня после изменений настроек; для их подтверждения следует проверять и оценивать уровни глюкозы крови.
Непрерывное мониторирование глюкозы (CGM)
Наибольшая польза непрерывного мониторирования глюкозы полностью реализована с по- мощью совместного использования информации в реальном времени с исторической информацией.
Показания для CGM
Пациенты с СД1 или применяющие инсулиновые помпы, кто проверяет уровень глюкозы 4 и более раз в день
- Гликированый гемоглобин выше целевых (не беременные >7%, предвзятое >6,5%, беременные >6%);
- Имеющиеся неопределенные тяжелые гипогликемии или гипергликемии;
- Отмеченные изменения глюкозы с многочисленными выходами за желаемые пределы.
Требования к пациенту для начала CGM
Кроме применения помповой инсулинотерапии необходимо:
- Готовность проводить калибровку глюкозного сенсора минимум два-три раза в день;
- Готовность подтверждать показания сенсора показаниями глюкометра перед принятием решения изменить терапию.
Соображения перед началом CGM
- Доход, страховка и оценка, установленная здравоохранением;
- Понимание важности направления изменения глюкозы против простого измерения глюкозы;
- Понимание разницы между показаниями сенсора и глюкометра и потенциальное отличие между этими двумя показаниями.
Установка глюкозного сенсора
Глюкозный сенсор устанавливается в подкожную ткань под углом 45-60°. Применение специального устройства для ввода Сен-сертера гарантирует соответствующую технику введения.
Основные принципы установки включают:
- Смену мест установки;
- Избегайте шрамов, липогипертрофии или мест движения или сжатия одеждой;
- Смену глюкозного сенсора согласно инструкции.
CGM калибровка
Калибровка системы CGM показаниями глюкометра преобразовывает сигналы сенсора в показания глюкозы в ммоль/л.
Калибровку необходимо проводить:
— Через два часа после установки сенсора;
— Через 6 часов после начала калибровки;
— Каждые 12 часов потом.
Принципы калибровки:
— Выберите время, когда показания глюкозы находятся в спокойном состоянии!
- Перед приемом пищи;
- Во время сна ( если пациент не принимал пищу 2-3 часа).
— Избегайте периоды, когда уровень глюкозы колеблется!
- Во время или после приема пищи или перекусов;
- Во время или после физической нагрузки;
- После ввода инсулина;
- Когда присутствуют направления стрелок.
Понимание показаний глюкозного сенсора
Показания глюкозного сенсора измеряются в интерстициальной жидкости. Показания глюкометра измеряются в крови. Эти показания сравнимы, но редко совпадают на 100%.
Показания глюкозного сенсора и глюкометра обычно отличаются на 20% — ммоль/л отличия выше на высоких уровнях глюкозы
Например:
⇒ глюкозный сенсор 22,2 ммоль/л: 20% отклонения может быть в пределах 17,7-26,6 ммоль/л;
⇒ глюкозный сенсор 3,3 ммоль/л: 20% отклонения может быть в пределах 2,6-4,0 ммоль/л.
Установка ожиданий
Все пациенты должны получить опыт в изучении кривых перед пониманием полной пользы CGM.
Отклонения и направления стрелок
Направления стрелок информируют пациента о периодах, когда показания глюкозного сенсора происходили быстро. Чтение, понимание и реагирование на направление стрелок и направление графиков глюкозного сенсора есть более важным, чем показание глюкозного сенсора в определенный период времени на экране.
Например: Показания глюкометра 5 ммоль/л без стрелок значительно отличается от значения 5 ммоль/л с двумя стрелками вниз (показывает что уровень глюкозы резко изменяется).
Порог начальной тревоги
Сигнал тревоги информирует пациента, когда уровень глюкозы приближается к тому уровню, когда могут быть необходимы какие-то меры.
Порог начальной тревоги устанавливается для поддержания пациента в безопасных пределах насколько для них это возможно; и правильно реагировать на систему. Уровни тревог следует сначала установить достаточно широко:
- Низкий – 4,4 ммоль/л;
- Высокий – 13,3 ммоль/л.
Как только пациент наберется опыта и выучится реагировать на чтение направлений, высокие тревоги могут быть снижены для балансировки индивидуальных требований к предупреждениям и их толерантности к сигналам.
Поведение, которое содействует успешному непрерывному мониторированию (CGM)
Пациенты получат наилучший результат, когда:
- Используют глюкозный сенсор не менее 80% времени;
- Имеют опыт применения инсулиновой помпы;
- Просматривают направления графиков в течении дня;
- Не противодействуют полученной информации;
- Регулируют настройки и поведение согласно направлениям и трендам;
- Используют калькулятор болюсов.
Пациенты получат средний результат, когда:
- Используют сенсор меньше чем 50% времени;
- Не осознают разницы между показаниями сенсора и глюкометра;
- Расстраиваются по поводу частых неприятных тревог (обычно относится к достаточно узким установкам порогов тревоги)
Показания глюкометра и глюкозного сенсора и направления стрелок
Когда показания глюкометра и глюкозного сенсора не совпадают, как ожидается (в пределах 20%), направления стрелок часто объясняют разницу
Например, если показания глюкозного сенсора 4,4 ммоль/л, а показания глюкометра 6,1 ммоль/л, разница составляет 28%.
Однако, если при показаниях глюкозного сенсора 4,4 ммоль/л имеются стрелки вверх, то показания глюкозного сенсора и глюкометра будут сравнимы через 15 минут.